Istituto Italiano per la Ricerca e l'Insegnamento

della Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve di H. Davanloo

Scheda di iscrizione

(stampare ed inviare alla Segreteria Organizzativa)

Desidero partecipare al Convegno condotto da H.Davanloo, il 9 - 10 novembre 2007 a Modena

Cognome ………………………………………… Nome ………………………………………..

Professione ……………………………………………………………………………………………..

Laurea in ……………………………………………… Anno ……………………..

( Oppure )

Studente - Specializzando in …………………………………………………………. Sede ………………………………………. Anno ……………………..

Indirizzo: via ………………………………………………………………… CAP …………………..

Città ……………………………………………………………….. Prov. …………………..

Telefono ………………………………… Cellulare …….. ………….…………………………….. Email …………………………………………………………………………

Codice fiscale ………………………………………………………………….. Partita IVA ……………………………………………………………………

Autorizzo l'uso dei dati personali per l'attività inerenti la segreteria. Prendo atto e mi impegno ad osservare il divieto di registrazione audio, video o elettronica del Convegno per tutta la sua durata.

Luogo e data …………………………………………………………………………………

Firma ………………………………………………………..

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